Probleme der Kniescheibe

Immer mehr Menschen verspüren bei körperlicher Anstrengung Knieschmerzen. Der häufigste beschriebene Schmerz befindet sich unter der Kniescheibe und wird auch als der vordere Knieschmerz bezeichnet. Betroffen sind in erster Linie Sportler mit einem Höchstmaß an Belastung auf die Kniescheibe, wie sie bei den sogenannte Stop-and-Go-Sportarten auftritt. Vorbeugend kann durch Training der Kniestabilisatoren (Beuger und Strecker, sowie der Kniescheibenführungsmuskulatur) Linderung und Verbesserung erzielt werden. Häufig ist die Ursache aber auch ein so genannter Fehllauf der Patella, in der Fachsprache Malalignment genannt. Hier wird zwar kurzfristig ebenso durch physiotherapeutische Maßnahmen eine Verbesserung erzielt, längerfristig wird es aber zum Wiederauftreten der Beschwerden sowie zu einer Schädigung des Knorpels an der Hinterfläche der Kniescheibe kommen.
Die Symptomatik

Die klassische Symptomatik beschreibt Schmerzen an der Spitze der Kniescheibe sowie an beiden Seitenrändern. Außerdem werden Lagewechsel wie z.B. beim Aufstehen aus der Ruhe mit anschließendem Anlaufschmerz beschrieben. Die Beschwerden treten auch nach stärkerer Beanspruchung auf und bleiben über einige Stunden, manchmal auch Tage bestehen. Manchmal ist auch eine polsterförmige Schwellung des hinter und unter der Kniescheibe liegenden Fettkörpers als Zeichen der entzündlichen Reaktion zu sehen.

Kühlende Maßnahmen und Schonung führen meist schnell zu einer Besserung. Handelt es sich aber um einen Fehllauf der Kniescheibe wird dieselbe Symptomatik immer wieder und in kürzeren Abständen auftreten. Dann ist es eventuell notwendig weiterreichende Maßnahmen zu ergreifen.
Angeborener Fehllauf

Ist das Gleitverhalten der Kniescheibe durch ein Abweichen nach außen hin gekennzeichnet spricht man von einer Lateralisation der Patella. Diese bewirkt eine Erhöhung des Anpreßdrucks durch ein Aufkippen der Kniescheibe während der Beugung und eine Schädigung des Knorpels an der Firstseite der Kniescheibe. Über kurz oder lang kommt es hier zu einem Knorpeldefekt, der die oben beschriebenen Schmerzen chronifiziert und den Patienten in seiner Bewegungsfreiheit massiv einschränkt.
Hier werden sämtliche konservative Maßnahmen versagen und es wird eine operative Intervention notwendig sein

Arthroskopie

Die arthroskopische Inspektion des Gelenkes ist die Versorgung mit geringstem Aufwand und erlaubt auch durch eine Durchtrennung des lateralen Halteapparates der Kniescheibe („lateraler release“) den Anpressdruck der Kniescheibe zu verringern. Dies gelingt häufig bei nur unwesentlichen Schäden des Knorpels und nur geringer Abweichung der Kniescheibe nach außen und wenn bereits frühzeitig die Indikation zur Operation gestellt wird.

Tuberositasversetzung

Ist die Knorpelschädigung noch nicht sehr ausgeprägt, d.h. noch kein Knorpeldefekt fassbar, die Kniescheibe weicht jedoch deutlich von Ihrer Laufebene ab, so kann durch eine Versetzung des Ansatzes der Kniescheibensehne (Ligamentum patellae), der sogenannten Tuberositas tibiae ein verbessertes Gleitverhalten erzielt werden, außerdem versucht man die Kniescheibe etwas weiter nach vorne zu bringen, um den Anpressdruck zu reduzieren. Dies geschieht durch ein Hinterschneiden der Tuberositas in einer nach innen ansteigenden Ebene, wobei diese um ca. 5 mm nach innen geschoben und dort mit 2 Schrauben fixiert wird. Häufig ist damit bereits eine weitgehende Lösung des Problemes möglich, durch unterstützende Physiotherapie zur Kräftigung der Kniescheibenstabilisatoren kann es damit zu einer völligen Problembehebung kommen.

Kombinierte Verfahren

Ist der Knorpel bereits stärker geschädigt, d.h. ist hier ein Loch bei der klinischen Untersuchung und im MR nachweisbar, so kann dem Patienten nur mehr durch ein kombinierte Operation geholfen werden. Dies umfasst einerseits eine Auffüllung des Knorpeldefektes mit einem Knorpel-Knochentransplantat, andererseits die Lösung des Halteapparates der Kniescheibe, die Versetzung des Ansatzpunktes und eine selektive Ausschaltung der Schmerznerven.

Die derzeit häufig genannte Knorpelzüchtung ist keinesfalls die Methode der Wahl, da die mechanische Stabilität des Knorpels gerade in diesem Falle noch nicht ausreichend ist, um den hohen Anpressdrücken standzuhalten. Hier ist die bewährte Methode des Ungarn Prof. Hangody nach wie vor der goldene Standard. Hierbei werden aus dem Reserveareal des Knorpelschildes am Oberschenkel Knorpel-Knochenzylinder entnommen und in den Defekt eingesetzt. Danach wird der Lauf der Kniescheibe um ca. 5 mm nach innen verlegt und durch ein Ablösen des Hoffaschen Fettkörpers von der Kniescheibe auch ein Teil der Schmerznerven lahmgelegt. Dadurch ist die Ursache, der Fehllauf, beseitigt, die schmerzhafte Knorpelschädigung korrigiert und mit konsequenter Physiotherapie eine ausgewogene Muskelsituation wiederhergestellt. Zur Indikationsstellung ist außerdem eine spezielle Art der Arthroskopie des Kniegelenkes notwendig, wo durch einen Zugang oberhalb der Kniescheibe das Laufverhalten selbiger in vivo beurteilt werden kann. Damit lässt sich die Indikationsstellung erhärten. Dieses kombiniert Verfahren habe ich in den letzten 1 ½ Jahren in ca. 45 Fällen angewandt. Erste Ergebnisse zeigen in nahezu allen Fällen eine deutliche Verbesserung der Schmerzsymptomatik und der Lebensqualität. Als wesentlicher Faktor hat sich herausgestellt, das die postoperative Betreuung sehr engmaschig sein muss, um das bestmögliche Ergebnis zu erzielen.

Derzeit sind natürlich keine Aussagen über Langzeitergebnisse möglich, doch zeigen die ersten Ergebnisse ein ermutigendes Bild, dass es zumindest für einen Teil der Patienten Lösungsmöglichkeiten für den vorderen Knieschmerz gibt.